成都（dōu）雙流縣附近黃金回收電話18980010174，讓病曆具有靈魂

成都雙流縣附近黃金回收電話18980010174,成（chéng）都91污污污廢舊物資回收有（yǒu）限公（gōng）司長期回收（shōu）空調、變壓器、配電櫃、電腦、廢鐵、廢銅、電子電器、電線電纜、廢舊金屬、廢舊等（děng）物資，聯係（xì）電話：13981937861，18980010174。

　　記錄病曆時，回車鍵是經常使用的（de）按鍵——當患者沒有禁忌或特殊情況時，醫生（shēng）可以直接導入病曆模板，持續（xù）按回車鍵，迅速勾選常見選項，即可完（wán）成一（yī）份病曆。

　　盡管各個地區和醫院記錄病曆的係統不同，但很（hěn）多醫生都提到了“回車鍵”現（xiàn）象：一些病曆內容（róng）雷同、同質化（huà）。

　　“現在的病曆沒有靈（líng）魂！”78歲的（de）陸柯(化名（míng）)退休前是呼吸科醫生，最近一年，他參加了一家醫院（yuàn）的臨床病曆質（zhì）量督導工作，負（fù）責審查終末病曆，卻（què）發（fā）現“沒有一份是我滿意的”。

　　他（tā）認為，一份有靈魂（hún）的病曆應該體現醫生的思考和推斷，但送到他手裏的那堆病曆，更多是陳列症狀。他給其中一份病（bìng）曆寫了12條修改意見（jiàn），比如多種（zhǒng）疾病之間有內在（zài）聯（lián）係（xì），不應該簡單並列書寫。

　　2023年2月，這個愛（ài）挑刺（cì）的老醫生去給一線醫生講了一（yī）堂（táng）名為《如何寫出一份有靈（líng）魂的病曆》的講（jiǎng）座。

　　有些病曆看不見醫生（shēng）的思考

　　在陸柯（kē）看來，病曆是一家醫院醫療質量真實的窗口。但就（jiù）他搜集到（dào）的北京（jīng）多家醫院的病曆（lì）來看，這個窗口似乎蒙了點灰（huī）。

　　他見過一本厚得（dé）像半塊磚（zhuān）頭的病曆，裏麵羅列了大量檢查（chá）結果，卻沒有分析臨床意義，缺少了醫生的總結和判斷，“看不見（jiàn）醫生（shēng）的思（sī）考”。

　　他記得有個住院患者入院半（bàn）個月，病曆記錄的每天病程卻（què）沒有體現變化，隻用“患者未（wèi）訴特殊不適”概括。陸柯納悶，“治療了那麽多天，病情怎麽會沒有任何（hé）改變？”

　　山東一位腫瘤科醫生也（yě）有類似的（de）感受：病程記（jì）錄越來越短、醫生對病情的分析越來越淺顯。他發現一些醫生寫病曆過於追求（qiú）形式（shì），有時寫了4條（tiáo）意見，但這4條意（yì）見既不能輔助診斷，也不能排（pái）除其他疾病，邏輯前後（hòu）不順暢。

　　陸柯搜集了許多醫（yī）院各個專科的病曆，包括（kuò）心血管、呼吸（xī）、消化（huà）、血液、神經、內分泌、腎病等。隻有北京協和醫院的（de）病曆能讓他眼前一亮：難以判斷病情時，主治醫生主動查詢了國內外相關文獻（xiàn），並（bìng）在病曆中注明文獻來源以及醫生閱讀後的判斷。

　　“病曆能體現（xiàn）醫生的責（zé）任（rèn）心。”陸柯舉例，要描述患者有上腹包塊時，應該具體（tǐ）記錄包塊在左上腹還是右上腹、有多大、按壓疼不（bú）疼、按壓後包塊會（huì）不會移動等。記（jì）錄患者職業時，光寫退休不夠，要追溯到退休前從（cóng）事的具體工作，這和（hé）疾病診斷（duàn）、治療和預後有很大關係。

　　他如今也出門診（zhěn）看病，有（yǒu）時候遇到病（bìng）情複（fù）雜的患者，得花大約（yuē）45分鍾才能看完：先把患（huàn）者帶來的資（zī）料看一遍（biàn），將和疾病相關（guān）的問題挨個詢問。他喜歡用繪圖的方式來解釋多（duō）種症狀的關係，再整理出多個症狀指向的有可能的疾病。

　　“有（yǒu）時候症狀（zhuàng）太多，腦（nǎo）子會亂（luàn），”從1970年開始當醫（yī）生的陸柯承認，他至今仍會遇到一團亂麻的情況，“不著急，一點點梳理，至少把我當時（shí）對這個患者的理解分析寫出來。”

　　這種花長時（shí）間看一（yī）個患者的（de）問診方式，在如今追求效率的醫療係統裏，稱得上奢侈。一個慢性咳嗽的患者看到陸柯畫出（chū）的症狀圖（tú），感（gǎn）覺驚訝，“我跑了那麽多家醫院（yuàn），沒見過一個醫生，能把我的病情搞得那麽清（qīng）楚。”

　　陸柯認為，低（dī）水平重複、同質化的問題不僅存在於病曆書寫，也存在於門診。他形容，患者就像擠公交車，沒見到醫（yī）生之前希望趕緊進（jìn）去，進去了又希望醫生能在自（zì）己身上花更多（duō）時間。“現在醫生看一個患者隻花5分鍾，不然走廊裏都是等待的患者。”

　　但這帶來的後（hòu）果是一旦5分（fèn）鍾內解決不了（le）問題，患者還得再跑一趟醫院，形（xíng）成惡性循環。

　　李傑(化名（míng）)曾經是北京一（yī）家三甲醫院的規（guī）培生。參與規培的那3年，他感覺（jiào）每天事情都做不完（wán）：醫（yī）院追求高周轉率，工作量越來越（yuè）大，規培生要參與收治患者、為出院（yuàn）患者辦理手續的工作，每（měi）天病曆多得根本寫不完；除了繁雜的臨床工作，規培生還要做與醫療不相關的雜活。

　　即便（biàn）熬過規培期，進入（rù）三甲醫院工作（zuò），他也得卷入要管20多張病床，周末和（hé）節假日（rì）值班的高負荷循環裏。

　　他觀察，即便是北京的三甲醫院，有時也傾向於收治輕症（zhèng）的、相對好治的患者，提高周轉速度。

　　現在的病曆正在失去（qù）患者的個（gè）人特征（zhēng）

　　“複製粘貼”的病曆模塊解（jiě）放了一些醫生，但（dàn）也出現（xiàn）了一些問題。

　　上海一位急診科主（zhǔ）任說，不同（tóng）類型（xíng）的疾病會有對應的病曆模板，住院（yuàn）醫生可以（yǐ）使用模板快速完成（chéng）書寫病曆的工（gōng）作，醫生隻需（xū）打鉤、選擇選項、複製粘貼，但是每個患者的特點就在模板（bǎn）裏（lǐ）被忽略掉了。

　　比如，出院建議的第一條一般會寫生活狀態和飲食指導，醫生（shēng）調用模板就會粘貼（tiē）上：忌煙忌酒、不吃刺激性食物等。她舉例，糖尿患者建議喝粥、吃水果等，有自己特殊的飲食要求，如果都用了模板，可能就沒（méi）有更個性化的提醒。

　　陸柯也對“複製粘貼”憂（yōu）心忡忡，他看到（dào）一份病（bìng）曆，主治醫生、副主任醫生和主任醫生查房（fáng）給的意見完全一（yī）致，連標點符號都一樣。

　　也有不少從業人員說，複製粘貼能提高（gāo）效率（lǜ）。

　　李（lǐ）傑（jié）說，“複製粘（zhān）貼”最多是（shì）用於患者病情沒有變化的時候，可以在模板的基礎上“縫縫補補（bǔ）”——先把（bǎ）病曆書（shū）寫的順序複製下來（lái），再（zài）去修改其中的內容。

　　他在肛腸科輪崗時，每天要寫二三十份病曆，醫生常常會（huì）套用一個固定的（de）病曆模板，如果患者沒有傳染病、貧血或手術禁忌，就讓患（huàn）者直接簽字，“因（yīn）為肛腸科大夫隻需（xū）要關（guān）心屁股那點事（shì），而痔（zhì）瘡（chuāng）手術人均10分鍾，所以如果沒有手術禁忌就（jiù）抓緊做了，保證高周轉率（lǜ）才是第一要務。”

　　山東一位腫瘤科醫生說，大多情況下，一個科室的患者病情是相（xiàng）似的，有時候，患者多得（dé）記不清，症狀也相似，醫生寫病曆可發揮的空間小。

　　在臨床工作20多年的一位（wèi）浙江的內科醫生黃宇(化名（míng）)說，對於痔瘡、白內障這類疾病，大多數病曆都是一（yī）字不差，但他認為，不該盲目批評千人一麵，某些疾病的患者病情幾乎相同，醫生能（néng）描述的也相對有限（xiàn）。

　　“要在千人一（yī）麵的基（jī）礎上，警惕（tì）其（qí）中（zhōng）個體的變化。”他格外看重患者（zhě）的個體描述。

　　比（bǐ）如，描述胸痛時，每個患者用詞都很不一樣，“像火在燒”“像紮針一樣”，有人說胸（xiōng）痛就像爬山坡，慢慢地接近山（shān）頂，越來越痛；有人說胸（xiōng）痛就像按開關，“噔”一下燈就亮了；有人說像坐電梯，迅速就到頂了。還有人形容胸（xiōng）痛就像山上的霧，一會兒山頭露出來了，一會兒又看不見了。黃宇說，這些個體的（de）描（miáo）述指向了不同的成因，能幫助醫生抓住背（bèi）後的（de）疾（jí）病。

　　這些個體描述不一定都會全數記錄在病曆裏。李傑說，寫（xiě）病曆主要圍繞（rào）專科去描述症狀，比如愛放屁，放在消化科會寫進病曆，在其他專科（kē）就不一（yī）定會寫。

　　還（hái）有個規培生說，在神經內科輪崗時，看到有患者不脫鞋就上檢查病床，她會格外留意，患者是不是已經感覺不出自己穿了鞋？她所在的醫院對病曆要求嚴格（gé），還引入了AI病曆（lì）審閱，專門針對（duì）“複製粘貼”的現（xiàn）象——一旦被AI揪住（zhù），該病曆會被評（píng）為乙級、丙級病曆，影響醫生的績效，醫生會在（zài）周會上被批評。

　　從手寫邁向電子

　　在電子病曆出現之前，醫學界普遍用筆手寫（xiě）病曆。

　　有醫生回憶，主治醫生完成手寫（xiě）病曆後，上級醫生要用紅筆圈出（chū）問題（tí），返還給主治醫生修改，寫得不好（hǎo）要重新再改一遍。另一個醫生也說，手寫病曆時，會一邊寫一邊動腦筋，把臨床思考用自己的話記錄下來。

　　對黃宇來說，手寫病曆是一種折磨，因（yīn）為他字寫得難（nán）看。有時候（hòu）他重翻自己的病曆出（chū）來看，發（fā）現字太（tài）醜了，也不願意再看一遍。

　　他回憶，每當寫錯字，他得用（yòng）刀片刮掉表（biǎo）層，再修改。有時他嫌棄自己（jǐ）的字寫得太醜，把一本厚厚的大病曆（lì）扔掉（diào），重新寫一遍。“字寫太多時，人的注意力會波動（dòng），電子病（bìng）曆更高效。”

　　“電（diàn）子病曆的出現（xiàn），是必然的產物。”山西省汾陽醫院醫務科質控（kòng）室（shì）副主任鄭維（wéi）花說，“因為醫院的患者已經翻了十幾倍了。”

　　她從20世紀90年代開始就參與終末病曆的質量控製工作，經曆過不同方式記錄病曆的時代——她見（jiàn）過一筆一劃寫成的手寫病曆，醫生會用簡短（duǎn）的話記錄典型的症狀，當有錯別字出現時，還得根據（jù）法定的修改方法去更改（gǎi）。

　　她也見過大量“複製粘貼”的電子病曆，缺（quē）乏（fá）臨床思維。她還參與過（guò）多次（cì）電子病曆的升級改進工作，設計了係統質（zhì）控功能，既（jì）方便臨床醫生書寫病曆，又約束“複製粘貼”的行為。

　　她發（fā）現，有一個進步是實施實名掛號後，個人信息真實可靠，病曆係統會根據（jù）已（yǐ）知的身份信息自動生成出生日（rì）期。

　　如今，不同的醫院使用不同的電子（zǐ）病曆係（xì）統（tǒng），有的醫院隻給一個空白的框，任由醫生打（dǎ）字填寫；有的醫院會設計多選項打鉤、或是表格填空的（de）方式。電子病（bìng）曆出現後，許多醫生（shēng）使用過多個版本的電子係統，根據不同版本的特點調整（zhěng）工（gōng）作習慣。

　　一位急診科醫生認（rèn）為，電子病曆的意義是能電子（zǐ）化地（dì）儲存病曆，以及讓患者（zhě）能（néng）完全看清、看懂醫生的醫囑，“以前手寫病曆（lì），患者會說（shuō），不知（zhī）道醫生在寫（xiě）什（shí）麽，看不懂字（zì）。”

　　她說，自從醫院（yuàn）開始提倡電子辦公、無紙化以（yǐ）後，許多醫生打字的速度比手寫慢，不得不建立模板以節省時間，但也不可避免會（huì）有同質化的問題。

　　“電子病曆不是不（bú）能寫好，或是達不到手寫的標準，”她認（rèn）為，“但（dàn）實際操（cāo）作時，醫生會習慣更簡單的複製粘（zhān）貼（tiē）、習慣更方便的打鉤，就會讓病曆失去患（huàn）者的特性。”

　　尤其當急診科醫（yī）生要搶救患者或是上救護車治療時，沒辦法用電腦打字，隻能搶救結束（shù）後回辦公室補充。但憑（píng）記憶補充病曆，容易挑重點打字，容易（yì）寫得較短（duǎn）。

　　黃宇（yǔ）認為，現在醫院患者多（duō），醫生忙不過來，行醫狀態沒有以前好，一些問題（tí）不能歸結到電子病曆係（xì）統身上。使用電子病曆時，他經常遇到邏輯不（bú）通順的地方。

　　比如，記錄一個高血壓的患者，病曆規範要求不讓重複內（nèi）容、不讓複（fù）製粘貼，但能寫進病曆（lì）裏的診斷內容就比較少，病情簡單，隻能反複自說（shuō）自（zì）話（huà）。

　　他舉例，病曆規範要求避免寫（xiě）上級醫師同意診斷，要求上級醫生要有觀（guān）點，但大多數病情簡單的病案裏，上級醫（yī）生的觀點和主（zhǔ）治醫（yī）師是一致的。

　　有時（shí）遇到疑難病例時，主治醫生甚（shèn）至會找比上級醫師更高級別的醫師集體會診，但在（zài）記錄了會診的討（tǎo）論後，病（bìng）曆係統還要（yào）求上級醫師重複寫（xiě）查房判斷，“往往這（zhè）時候上級醫師不一定有新觀點。”

　　而且，病曆係統在疑難病例討（tǎo）論部（bù）分要求醫生（shēng）寫簡要病史匯（huì）報，但是匯報的人大多是年輕醫生，“難治的患者卻要求簡要匯報，年輕醫生會不會遺漏重要信息呢？這（zhè）種時候就要抓住細枝末節啊。”

　　李傑也說，電子病曆係統（tǒng）也有不（bú）方便的時候，有時（shí）候提交病曆後，發（fā）現問（wèn）題無法撤回，隻能打電話給係統工作人員，讓他們幫（bāng）忙調（diào）整，一來一回需要花費許多時間。

　　還有醫生遇到過電（diàn）子係統出錯：明明醫生（shēng）已（yǐ）經點擊要接診下一個患（huàn）者了，但電子係統卡住了，沒跳（tiào）頁，導致前後兩個患者的用藥（yào）出現錯誤，幸（xìng）好醫護人員及時發現了用藥的問題，才避免醫療出錯。

　　“電子係統足夠簡單便捷，但（dàn）最後也要（yào）醫（yī）護人員（yuán）人工（gōng）核對，才能保證不出錯（cuò）。”這位醫生說（shuō）。

　　她還發現，現在很多住院醫生對藥物的名字、劑量和單位（wèi）記得不牢，因為電子檔上直接跳出來（lái）劑量等信息，不需要醫生自己輸（shū）入（rù），而原先手寫病曆時，醫生一般會邊寫邊記。

　　從窗口窺見的醫療難題

　　對於醫院來說（shuō），病（bìng）曆的（de）重要性不僅在（zài）於記錄當下的醫療診療過程（chéng），它還是有法律效應的醫療文件，是醫療糾紛和訴訟的重要依據。一位有多年醫療鑒定工作經驗的從業人員說，當出（chū）現醫療糾紛，病曆是（shì）評判醫護（hù）人員的（de）診療行為（wéi）的基礎（chǔ）證據。

　　陸柯舉例（lì），有名老年農民摔傷，腰椎粉（fěn）碎性骨折，2月初做了手術，在出院證明上，醫生（shēng）本意（yì）想寫3個月內不（bú）能負重，結果寫成3月（yuè）內不能負重。到了4月初，農村開始農忙，老年農民對醫囑有誤（wù）解，去扛重物，再（zài）次骨折（shé）。

　　後來老（lǎo）年農民和醫院打官司。就因為醫生少寫了“個”字，醫（yī）院賠了3萬元。

　　黃宇最近一年調到了質檢科工作，經常和病（bìng）曆打交道。“其實病曆寫得好也不代表醫療質量就好（hǎo）。”他認為，一台精細的（de）手術，很難在病曆裏完整還原過程（chéng），“但如（rú）果術前忘記寫知情同意書（shū），即便手術做得再好，家屬一告一個準。”

　　有位一線醫生（shēng）認為，近幾年，知情同意書越來越細致，甚至稱得上繁瑣，浪費了（le）臨床醫生許多精力和時間。而且，並不是每個親（qīn）屬都（dōu）有資格在知情同意書上簽字，“有個老太太不（bú）識字，孫子孫女陪著來醫院的，但是他們不能簽。”

　　他認為，知（zhī）情同意書的增加並（bìng）沒（méi）有（yǒu）提高醫療質量，隻是在醫患關係緊張的當下規避風（fēng）險的措施。

　　黃宇也說，評價醫療質量，病曆書寫規範（fàn）是一個因素，患者對醫生的評價也應該成為（wéi）重要的參考指（zhǐ）標。

　　李傑回（huí）憶，一般來說（shuō），規培生寫完病曆後，主治醫生會從（cóng）頭到尾看一（yī）遍，確保基本沒有錯誤，規避因記錄（lù）不當帶來的醫療糾紛。按照規定，住院患（huàn）者頭3天每天寫一次病程記錄，後麵每3天（tiān）寫一（yī）次，但（dàn）因為病曆堆（duī）積太多，有時醫生時間緊，往往會拖到最後一兩天再補齊病曆。

　　“但如果患者中途死了，或病情突然變重，但病曆是空的，科室會‘集中兵（bīng）力’把病曆（lì）補（bǔ）齊，要求前後不能（néng）有邏輯矛盾。”李傑回憶，這種時候（hòu），上級醫生甚至是醫院醫療糾紛處理中心的工作人員都會聚集（jí）在電腦前，一（yī）起補病曆。

　　一位醫生對補（bǔ）寫病曆這件（jiàn）事有疑問，“每天要（yào）麵對那麽多疾病差不（bú）多的患者，那些醫（yī）生怎麽會（huì）想起哪天哪個患者具體發（fā）生什麽事？”

　　從病曆裏能（néng）看到的醫療難題不僅（jǐn）有醫患關係（xì）緊張，還包括醫學生的培養。

　　陸柯（kē）認（rèn）為，現在評價醫（yī）院質量和醫（yī）生水平的標準有的地方出了（le）問題，“片麵強調（diào）研究型醫生和研究型醫院，職稱評定強調科研論（lùn）文和SCI的權重。”這個標準延伸到了規培（péi）生的培養，“培養醫學生首先要（yào）會看病（bìng），而不是去研究各（gè）種因子，發SCI。”

　　也有醫生說，以前（qián）當醫學生，會（huì）注重實操，甚（shèn）至（zhì）可以上手術台開闌尾。但現（xiàn）在這幾乎是不可能的事，規培生在（zài）醫院輪轉，更多是（shì）在做簡單重複的工作。

　　恰恰規培生（shēng）是許多醫院書寫（xiě）病曆的主力軍。李傑參與規培的那3年，每天（tiān）幾乎淹沒在寫（xiě）病（bìng）曆和寫論文裏（lǐ），有（yǒu）時白天在醫院規培，晚（wǎn）上通宵做實驗，寫研（yán）究論文，被要求要“瘋狂出研究成果”。

　　“我更享受在充實的臨床診療中不斷提高（gāo）自身水平，而不是每天被摁在（zài）電腦前機械重複地寫病曆，收（shōu）獲甚微。”他輪崗了許多科室（shì），但卻覺得自己更像是一個高學曆打工仔，“說白了有些工作初中生3個月也能會。”

　　中青報·中青網記者 魏晞 來源：中國（guó）青年報